VerzekeringnemerNaam en voorlettersRelatienummerStraat en huisnummerPostcode en WoonplaatsAfwijkend postadresGeboortedatum MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak een keuzeManVrouwBeroepNationaliteitTelefoonnummerBurgerlijke staatEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeMobiele telefoonnummerTelefoonnummer zakelijkE-mailadres Eventueel contactpersoonAkkoordverklaring(Vereist) Ik ben akkoord met digitale informatieverstrekking m.b.t. mijn verzekering Partner/kinderenNaam en voorlettersGeslacht(Vereist)Maak een keuzeManVrouwGeboortedatum MM slash DD slash JJJJ BeroepAantal kinderenGeen123Naam en voorlettersGeboortedatum MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak een keuzeManVrouwNaam en voorlettersGeboortedatum MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak een keuzeManVrouwNaam en voorletterGeboortedatum MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist)Maak een keuzeManVrouwBetalingswijzeIBAN-nummer(Vereist)Premiebetaling per(Vereist)Maak een keuzejaarhalf jaarkwartaalmaandBetaalwijzeMaak een keuzenotadoor middel van machtiging** Door dit formulier te ondertekenen machtigt u de onderlinge om de premie van het rekeningnummer af te schrijvenAlgemene informatie Is aan u of één of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen 5 jaar- een verzekering geweigerd? ja* nee - een verzekering opgezegd? ja* nee - een verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden ja* nee - een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? ja* nee - schade teruggevorderd in verband met onware opgave? ja* nee * Zo ja, graag een toelichting:(Vereist)Strafrechtelijk verledenBent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. ja* nee * Indien u de bovenstaande vraag met ‘ja’ heeft beantwoord: Het is voor ons belangrijk om te weten of u (of één van de meeverzekerden) als verdachte of uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel), in aanraking bent geweest met politie of justitie verband met enig misdrijf of poging daartoe, dit betreft bijvoorbeeld: - diefstal, verduistering, fraude, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, opzettelijke brandstichting of afpersing; - verkeersmisdrijven zoals het rijden onder invloed, doorrijden na een aanrijding of rijden tijdens rijontzegging; - enig (ander) misdrijf of poging daartoe gericht tegen persoonlijke vrijheid of het leven zoals, moord en doodslag; - misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie; - drugsmisdrijven, milieumisdrijven of economische delicten U heeft aangegeven dat u (of één van de medeverzekerden) in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking bent (is) geweest. Wat was het strafbaar feit?(Vereist)Is het tot een rechtszaak gekomen?(Vereist) nee ja, toelichting* Toelichting(Vereist)- als u wilt, kunt u deze informatie vertrouwelijk en rechtstreeks sturen naar de directie -Ondertekening Belangrijk! Lees voor de ondertekening van dit Klanten Informatieformulier de bijlage ‘Informatieblad’. Verzekeringnemer (ondergetekende) verklaart, dat de gegeven antwoorden en informatie juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met de toepassing van de Algemene en Bijzondere voorwaarden en neemt er nota van voorwaarden ter inzage liggen bij de maatschappij, alsmede dat deze hem op de website www.ovmsom.nl aangeboden. Datum MM slash DD slash JJJJ HandtekeningIn verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen in het Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS, Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag). Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl . Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.Buitendienstmedewerker:Gekoppeld relatienummer
