AlgemeenNaam en voorletters(Vereist)RelatienummerIngangs-/wijzigingsdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Betreft(Vereist) nieuwe verzekering wijziging verzekering Polisnummer(Vereist)EindGegevens van de woningAdres(Vereist) hetzelfde als het adres van de verzekeringnemer anders, namelijk Postcode + woonplaats(Vereist)Straat + huisnummer(Vereist)Type(Vereist) rijtjeswoning vrijstaand 2 onder 1 kap appartement anders, namelijk Type woning(Vereist)Ligging(Vereist) binnen bebouwde kom binnen (winkel)centrum vakantiepark buiten bebouwde kom binnen bedrijventerrein anders, namelijk Ligging woning(Vereist)Bouwjaar(Vereist)Inhoud woning (m3)(Vereist)Onderhoudstoestand van de woning(Vereist) goed matig slecht Toelichting(Vereist)Is er asbest aanwezig?(Vereist) nee ja, waar bevindt zich dit? Plek van asbest(Vereist)Opruimkosten asbest(Vereist)Bent u de eigenaar van de woning?(Vereist) nee ja Fundering meeverzekeren?(Vereist) Ja Nee Heeft de woning zonnepanelen?(Vereist) Ja Nee Aantal zonnepanelen(Vereist)Bij meer dan 40 stuks elke 5 jaar een scope 12 keuring verplicht.Waar liggen de zonnepanelen?(Vereist)EindGebruik van de woningGebruik(Vereist) eigen gebruik verhuurd kamerverhuur bedrijf recreatiewoning anders, namelijk Gebruik(Vereist)Wordt de woning bewoond?(Vereist) ja nee Wordt de woning verbouwd?(Vereist) ja nee EindPreventie - BrandBouwwaard muren(Vereist) steen hout anders, namelijk Bouwaard muren(Vereist)Bouwaard dak(Vereist) pannen kunstriet traditioneel riet schroefriet mastiek anders, namelijk Bouwaard dak(Vereist)Is er een brandblusser aanwezig?(Vereist) nee ja, aantal Blusser(s) moeten jaarlijks gekeurd worden.Aantal brandblussers(Vereist)Aanschafdatum per brandblusser(Vereist)Geef aan wat er aanwezig is: Openhaard Allesbrander Houtkachel Pelletkachel Anders, namelijk Anders, namelijk:(Vereist)Is er een vonkenvanger aanwezig?(Vereist) nee ja Jaarlijks veegbewijs aanwezig? Ja Nee Upload veegbewijs(Vereist)Max. bestandsgrootte: 50 MB. Is er een schoorsteeninspectie?(Vereist) Nee Ja Rapport schoorsteeninspectie(Vereist)Max. bestandsgrootte: 50 MB. Werkende rookmelders aanwezig op elke verdieping?(Vereist) Ja Nee EindPreventie - InbraakIs de woning (elektronisch) beveiligd?(Vereist) nee ja, zonder opvolging ja, met opvolging ja, met melding op telefoon/mobiel Hang- en sluitwerk(Vereist) 3 min inbraakvertragend (zoals SKG**) 5 min inbraakvertragend (zoals SKG***) anders, namelijk Hang- en sluitwerk(Vereist)EindAanvraag van de woonhuisverzekeringIngangs-/mutatiedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Verzekerd bedrag(Vereist)Dekking(Vereist) Brand Brand/ storm Uitgebreide gevaren EindAanvraag van de inboedelverzekeringIngangs-/wijzigingsdatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Verzekerd bedrag(Vereist)Dekking(Vereist) Brand Brand/ storm Uitgebreide gevaren EindMaak u géén gebruik van de inboedelwaardemeter of het inventarisatieformulier? Beantwoord dan de volgende vragen:Bezit u voor meer dan € 12.000 aan audiovisuele en computerapparatuur?(Vereist) nee ja, namelijk Waarde apparatuur(Vereist)Bezit u voor meer dan €6000 aan lijfsieraden?(Vereist) nee ja, namelijk Waarde lijfsieraden(Vereist)Bezit u voor meer dan €6000 aan bijzondere bezittingen?(Vereist) nee ja, namelijk Waarde bijzondere bezittingen(Vereist)Is uw huurder- of eigenaarsbelang als appartementsgerechtigdegroter dan €6000?(Vereist) nee ja, namelijk Waarde huurder-/eigenaarsbelang(Vereist)Graag een toelichting welke zaken het betreftEindExtra objectenExtra objectenVoeg per regel het type object, inhoud (m3), onderhoudstoestand, opmetingen, dekking/voorwaarde en verzekerd bedrag toeEindBetalingswijzeIBAN-nummer(Vereist)Premiebetaling per(Vereist) jaar half jaar kwartaal maand Betaalwijze(Vereist) nota door middel van machtiging Foto's toevoegenVoeg foto's toe Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: png, jpg, Max. bestandsgrootte: 10 MB. Inboedelwaardemeter toevoegenInboedelwaardemeter ingevuld?(Vereist)Je kunt het formulier hier vinden. Ja Sepa toevoegenSEPA formulier ingevuld?(Vereist) Ja Je kunt het formulier hier vinden.Handtekening(Vereist)
