Voorletters(Vereist)Achternaam(Vereist)Straat en nummer(Vereist)Postcode(Vereist)Plaats(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)(Mobiel)nummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Machtiging Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, toestemming aan Onderlinge Brandverzekering Steenwijkerwold van zijn/haar hieronder genoemde rekening de verschuldigde premie maandelijks af te schrijven van onderstaande rekening.IBAN bankrekeningnummer(Vereist)Naam rekeninghouder(Vereist)Plaats(Vereist)Datum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Handtekening(Vereist)
