Inboedelwaardemeter(Vereist) Nieuwe verzekering Wijzigingen op polisnummer Naam verzekeringnemer(Vereist)Risico-adres(Vereist)Leeftijd hoofdkostwinner(Vereist) 35 jaar en jonger 36 t/m 50 jaar 51 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder Samenstelling huishouden(Vereist) Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) Echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen) Netto maandinkomen kostwinner(Vereist) Tot en met € 1.000,00 € 1.001,00 tot en met € 2.000,00 € 2.001,00 tot en met € 3.000,00 € 3.001,00 tot en met € 4.850,00 € 4.851,00 tot en met € 6.000,00 € 6.001,00 tot en met € 10.000,00 € 10.001,00 tot en met € 15.000,00 meer dan € 15.000,00 *) Oppervlakte woning(Vereist) Tot en met 90 m² 91 m² tot en met 140 m² 141 m² tot en met 190 m² 191 m² tot en met 300 m² 301 m² tot en met 400 m² 401 m² tot en met 500 m² meer dan 500 m² *) Totaal aantal puntenSubtotaalEventuele bijtellingen Voor zover niet apart verzekerd:Heeft u meer dan € 3.000,00 aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven de € 3.000,00?(Vereist)Heeft u meer dan € 5.000,00 aan audiovisuele- en computerapparatuur? Zo ja, welk bedrag boven de € 5.000,00?(Vereist)Heeft u meer dan € 5.000,00 aan bijzondere bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven € 5.000,00?(Vereist)Is het huurders-/eigenaarsbelang meer dan € 6.000,00? Zo ja, welk bedrag boven € 6.000,00?(Vereist)Subtotaal bijtellingenTotaalDe geschatte totale waarde van uw inboedel is (A+B):*) In dit geval kan de inboedelwaardemeter niet worden toegepast, zie toelichting. **) Graag specificatie/ foto’s meesturen.De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld.(Vereist) ja Plaats(Vereist)Datum MM slash DD slash JJJJ Handtekening
